Datos de contacto del trabajador

Dirección (*)

C.P (*)

Población / provincia (*)

Teléfono / móvil (*)

E-mail (*)

Otros datos del trabajador

Cuenta Cotización SS.Empresa (*)

Número de la Seguridad Social (*)

Sexo (*)

Fecha de nacimiento (*)

Categoría profesional (*) Seleccione... Directivo Mando Intermedio Técnico/a Trabajador/a cualificado/a Trabajador/a de baja cualificación Otra categoría (especificar abajo)

Otra categoría profesional (*)

Nivel de estudios (*) Seleccione... Sin titulación Título de Graduado E.S.O /Graduado escolar Título de Bachiller Título de Técnico /FP grado medio Título de Técnico superior /FP grado superior E.Universitarios 1º ciclo (Diplomatura-Grado) E.Universitarios 2º ciclo (Licenciatura-Máster) E.Universitarios 3º ciclo (Doctor) Título de Doctor Otra Titulación (especificar)

Grupo de cotización (*) Seleccione... Ingenieros y Licenciados. Personal de alta dirección no incluidos Ingenieros Técnicos, Peritos y ayudantes titulados Jefes administrativos y de taller Ayudantes no titulados Oficiales administrativos Subalternos Auxiliares administrativos Oficiales de 1ª y 2ª Oficiales de 3ª y especialistas Peones Trabajadores menores de 18 años Otro Grupo de cotización (especificar)

Código CNAE (*) Seleccione... GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D GRUPO E GRUPO F GRUPO G GRUPO H GRUPO J GRUPO K GRUPO M GRUPO N GRUPO O GRUPO P GRUPO Q GRUPO R GRUPO S GRUPO T GRUPO U

Descripción Código CNAE (*)

Convenio de referencia (*)